ジネコフリーマガジン2010秋号

東京都にある木場公園クリニックの吉田 淳先生がお答えくださっている記事の続きです。

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【ジネコ】

経筋層的胚移植（TOWAKOメソッド）とは、どのような移植法ですか？

【吉田先生】

膣から特殊な針を刺して、子宮筋属経由で子宮腔内に少量の培養液と一緒に胚を埋め込む方法です。ピンクジュレさんは癒着で子宮口が狭くなってしまい、通常の胚移植カテーテルが通らないので、この方法をとられているのでしょう。ほかに、子宮内膜が極端に薄い方なども埋め込みを選択することがあります。筋肉を貫くというと怖そうなイメージがあると思いますが、胚移植は一瞬で終了します。

【ジネコ】

癒着を外科的に取り除くことはできないのでしょうか。

【吉田先生】

癒着を取るという選択はナンセンスだと思います。取り除いてもまたくっついてしまうことがありますから、ピンクジュレさんの場合はやはり埋め込みで移植をされたほうがいいと思いますね。また、2007年に子宮がん3bと診断されて、円錐切除術をされたとのことですが、こちらに関しては定期的に診療を受けていれば、さほど気にされなくていいでしょう。誘発法を使い分け、長期培養で胚盤胞まで育てて、埋め込みで移植する。このような方法でトライされれば、まだまだ妊娠のチャンスはあると思いますよ。

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ジネコフリーマガジン2010秋号

京都府にある醍醐渡辺クリニックの渡辺浩彦先生がお答えくださっている記事の続きです。

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【ジネコ】

今後の治療としては、どのような方法があるのでしょうか。

【渡辺先生】

体外受精へ進むのであれば、必ずしも必要ではないのかもしれませんが、卵管造影検査をもう一度行うのも一つの方法です。卵管に造影剤を通すことにより、腹腔鏡検査のときのように、検査後は妊娠しやすい状態になります。

【ジネコ】

体外受精なら受精卵を凍結保存するという方法も？

【渡辺先生】

そうですね。凍結保存して、子宮の状態がよい別の周期に移植してみる手もありますね。今回はロング法で7個採卵したうち、2個しか受精しなかったということですから、受精率がそれほどよくないです。排卵誘発法もクロミフェンやフェマーラ（R）など、ほかの刺激の誘発法に変えて試してみるのも方法です。

【ジネコ】

経済的にも、体の負担を考えても、体外受精だけで治療を進めるべきか迷うところです。

【渡辺先生】

卵巣予備能力を知るために抗ミュラー管ホルモンを調べて、ステップアップの判断材料にされたらいいと思います。前述の卵管造影検査や人工授精を再度試してみるのもいいと思います。また、再度体外受精を行う際は、前回受精率がよくないので顕微授精も併用する方がよいでしょう。

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愛知県にある浅田レディース勝川クリニックの浅田 義正先生がお答えくださっている記事の続きです。

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【ジネコ】

あけさんは、ご自身の卵巣機能と卵の質について不安を抱かれているようですが......。

【浅田先生】

本誌でもご説明した通り、抗ミュラー管ホルモン（AMH）が11.9なので、確かに卵巣予備能は低いですね。でも、当院の患者さんのAMH値の分布データからみると、同じ年代でもすごく値に幅があるんですね。たとえば血液疾患などでは、正常値はある程度決まってくるんです。でもこのデータをみてみると、正常値なんて設定できません。たとえAMHが0でも妊娠はできるんですよ。当院でもそういう症例はいくらでもあります。 ただ、たくさんの卵から選んだほうがよい卵の確率が高いという分、AMHが多いほうが妊娠には有利になりますが、そのことと個々の卵の質のいい・悪いは全然リンクしていません。本当に妊娠できるかどうか、いい卵ができるかどうかの目安にはならないんです。

【ジネコ】

あけさんから「卵の質はよくならないのでしょうか？」という質問もありましたが。

【浅田先生】

卵巣にある卵は、製造年月日は一緒ですが、使うタイミングが違っていて、年齢を重ねるほど質の期限が近づいてくるわけです。ですから、本質的に卵はよくならないし若返りませんが、いい時期で採ってあげることはできます。卵巣の中の卵の質がバラバラでも数が少なくても、その中からなるべくよい卵を選んで、一番よい時期にちゃんとした成熟卵を採卵することが医師の仕事です。そこに医師の力量が出てくると思います。

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愛媛県にある福井ウィメンズクリニックの福井 敬介先生がお答えくださっている記事の続きです。

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【ジネコ】

腹腔鏡下卵巣焼灼術について、もう少し詳しく教えてください。

【福井先生】

多嚢胞性卵巣症候群の外科的治療として、レーザーや電気メスを使い、卵巣の表面に小さな孔を開ける治療法です。一番のメリットは即効性があることです。効果の持続期間については一定の見解はありませんが、しばらくは回復した状態が続きます。みかんさんの場合、薬の副作用によるOHSSのリスクと、腹腔鏡下卵巣焼灼手術のリスクを考えたとき、手術のリスクのほうが少ないように感じます。特に、一度に何十個も卵胞が育ってしまう重度の多嚢胞性卵巣症候群の方には、この方法は有効です。

【ジネコ】

先生のクリニックでも、手術で排卵が回復される方は多いのですか？

【福井先生】

自然排卵の方で5～6割、注射やクロミフェンの効かなかった方も入れると8割くらいの患者さんに効果があります。ただ、インスリン抵抗性の高い方は、その手術を行っても卵巣機能の回復が難しいことがあります。多嚢胞性卵巣症候群の方は痩せ型の方も結構いらっしゃるのですが、そういうタイプの方にはかなり有効ですね。

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大阪府にある藤野婦人科クリニックの藤野祐司先生がお答えくださっている記事の続きです。

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【ジネコ】

不妊治療において、ポリープは大きさにかかわらず手術をしたほうがいいのですか？

【藤野先生】

やはり体外受精のとき、小さいポリープでも邪魔になることがあります。超音波検査でポリープが見つかり、子宮内面が少しでもいびつな状態であれば、着床率というのは落ちますから。5mmくらいの小さいポリープでも取ったほうがいいです。そして体外受精に限らず、自然妊娠にも同じことがいえると思いますね。

【ジネコ】

そもそもポリープが受精の妨げになるのはなぜですか？

【藤野先生】

ポリープは、超音波の画像で見ると白くなって見えるのですが、なぜ白く見えるかということです。この白い部分は、白くないところに比べて、その部分の細胞の密度や血液の流れがアンバランスになっています。そのため着床の妨げとなるのです。ポリープがあっても不妊治療に大きな影響はないという考え方もありますが、胚移植を2～3回行っても妊娠しない、着床しないという場合は、ポリープは取っておいたほうがいいと私は考えています。

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大分県にあるセント・ルカ産婦人科の宇津宮隆史先生がお答えくださっている記事の続きです。

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【ジネコ】

不妊治療には、精神面が大きく関わってくるとのこと。もう少し詳しく聞かせてください。

【宇津宮先生】

治療してもうまくいかない、時間ばかり過ぎていく、まわりの人は妊娠していく......。そういったことの繰り返しで「自分が悪いのだろうか」「ほかの人の妊娠を素直に祝福できない」など、心理面がマイナス方向に進んでしまう場合が多々あります。

その結果、一番大切な"不妊治療の根本には豊かな夫婦生活がある"ということを忘れてしまいがちです。治療への不信感や焦り、イライラ、嫉妬などが大きくなると、夫婦間はもちろん、家族や親戚、友人、同僚との関係もうまくいかなくなることもあります。

だからこそ、不妊治療には心のケアがとても大切なのです。当院では、生殖医療専門の心理カウンセラーが常勤しています。患者さん個々の心理状態を分析し、悩みを解消したり、"夫婦"という原点に立ち返って今後どうすべきかを自らが判断できるカウンセリングを取り入れながら、一人ひとりに合った不妊治療を実践しています。

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兵庫県にある英ウィメンズクリニックの塩谷雅英先生がお答えくださっている記事の続きです。

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【ジネコ】

不育の原因はわからないことも多いようですね。

【塩谷先生】

相談内容をみた印象では、ろびさんの2度の妊娠のバックグラウンドに染色体異常があるとは考えにくいと思いますね。それよりもやはり、可能性として抗リン脂質抗体について調べ、対処したほうがいいと思います。それと残念なのは、2度目に流産したときに、染色体異常の検査をしておけばよかったかもしれないということです。

この検査は高額ではありますが、不育の原因が染色体異常でないことがわかれば、次の治療にも進みやすいですから。もしも3度目に流産してしまうようなことになった場合は、検査をしたほうがいいと思います。

【ジネコ】

子宮内膜の変形についてはいかがですか？　以前は自然妊娠できていたそうなのですが。

【塩谷先生】

考えられるのは、2度の流産で掻爬（そうは）手術を受けておられる可能性があるということです。子宮内膜が傷ついて癒着することが結構ありますので。超音波で見たら隆起したり、変形していることがありますね。

【ジネコ】

不育だけにとらわれず、もう一度、さまざまな可能性を探ったほうがいいでしょうか？

【塩谷先生】

そうですね。ステップダウンではないですが、最初に戻って、もう一度、卵管造影検査を受けてみるのも可能性の一つです。そして体外受精に進むのも一つの選択です。

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福岡県にある蔵本ウイメンズクリニックの蔵本武志先生がお答えくださっている記事の続きです。

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【ジネコ】

先生は、排卵誘発法はどのように決めていらっしゃいますか？

【蔵本先生】

年齢や卵巣・子宮内膜の状態などを検査によって把握し、その方に一番合った誘発法を決めていくことが大切だと思います。たとえば、抗ミュラー管ホルモン（AMH）値、月経開始2～3日目の血中FSH値、小卵胞の数や大きさにより、卵巣刺激法や薬剤の種類、投与量を決めていきます。うちのクリニックでは不妊看護認定看護師やIVFコーディネーターといった専門知識を持った看護師も加わり、食事や睡眠、喫煙など、患者さんの生活環境も含めて、さまざまな角度から検討し、複数の医師によるカンファレンスを行って、いろいろな意見を出し合い慎重に決めています。

【ジネコ】

患者さんによって違うということですが、現在、主流となっている方法はありますか？

【蔵本先生】

年齢が高い人などにはGnRHアンタゴニストを併用するのが世界的に主流となっています。発育する卵子の数が少ない人や年齢が高い人にはショート法や、39歳以下でも卵胞数がある程度15個以上ある方には、ロング法やアンタゴニスト法をおすすめしています。

排卵誘発のポイントは、質のよい成熟卵子を育てることです。卵子はたくさんできればいいというものではないですし、誘発法が患者さんの体に合うかということもあるので、同じ方法で2回やってみてうまくいかなければ、同じ方法にこだわらずに別の方法にチャレンジしていくべきだと思います。

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ジネコフリーマガジン2010秋号

広島県にある幸の鳥レディスクリニックのささ山 高宏先生がお答えくださっている記事の続きです。

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【ジネコ】

ステップアップについては、特に人工授精から体外受精へ進むとき、かなり抵抗を感じる人が多いようです。

【ささ山先生】

のほほんさんのように人工授精で妊娠できた経験があれば、なおさら抵抗があるのだと思います。しかし、流産を妊娠の実績と考え大きな自信に変えてほしい。治療をお休みするよりも、その気持ちのまま、体外受精にもチャレンジしてほしいのです。

【ジネコ】

一度は妊娠できたのだから、さらに人工授精を続けるという選択肢も......？

【ささ山先生】

通常、人工授精は5～6回までなど、ある程度回数を決めて体外受精へ進むことが多いのですが、その根拠はあくまでも確率によるものです。ただ、本誌のほうで最初に言ったように、一度妊娠したとはいえ治療期間の長さと年齢のことを考えると、より妊娠の確率の高い体外受精にうつった方がよいでしょう。人工授精にしろ体外受精にしろ、それはあくまでも幸せのための手段です。のほほんさんには「治療の方法に振り回されず、治療を上手に利用しましょう」ということを伝えたいですね。

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ジネコフリーマガジン2010秋号

岐阜県にあるおおのレディースクリニックの大野 元先生がお答えくださっている記事の続きです。

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【ジネコ】

のほほん主婦さんは、次回、自然周期法による体外受精を予定しているそうですが、今後はどんな治療法がいいと思われますか？

【大野先生】

自然周期または、低刺激の体外受精をおすすめします。ロング法やショート法でも卵子が採れる可能性は高いですが、よい卵子が採れるかどうかは疑問なんです。FSHの値から予測すると、連日注射をしても卵子の数は増えませんし、最悪の場合、妊娠しなければそのまま閉経になってしまう事態も考えられます。

【ジネコ】

今後、のほほん主婦さんが妊娠する可能性はどれくらいあるでしょうか。

【大野先生】

高くはありませんが、可能性はあります。諦めずに自然周期の体外受精にチャレンジしてください。自然周期ですと、毎月採卵できる場合もありますから。

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